2013年天水市新型农村合作医疗实施方案
时间:2014-03-10 11:27:45 来源:
2013年天水市新型农村合作医疗实施方案
一、住院补偿政策
(一)住院起付线:1000元,儿科500元。
(二)住院补偿比例:60%。
(三)住院封顶线:单次住院封顶线3万元,年度多次住院累计封顶线8万元。
(四)住院大病保底补偿政策。在市级(含市级)以上定点医疗机构住院总费用超过1万元,且实际住院补偿比例低于50%时,按照住院总费用50%的比例补偿,未按规定办理转院手续的按40%的比例补偿。27种重特大疾病范围以外的农村重大疾病患者,年累计门诊、住院费用超过15万元,各县区可根据新农合资金结余情况,在现行新农合补偿政策基础上予以20-40%的二次补偿。
(五)二次住院政策。参合农民年内连续两次住院,前后间隔不足一个月的,必须到县区合管办审核备案,严禁分解住院。经审核参合人员年内在同级别医疗机构二次住院的,第二次住院的起付线降为该级别医疗机构起付线的50%。
(六)新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿,随其母亲享受新农合待遇,次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
(七)住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的,应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”,对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元,乡级定额补助300元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用,在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上,剩余费用执行新农合住院补偿规定。
(八)规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。
(九)转诊转院。严格规范执行逐级转诊转院程序。因病情需要确需转往县外住院治疗的,必须到县区合管办办理转诊审批手续(在外地打工住院可电话或传真告之),急诊病人可先转诊,但必须在三个工作日内补办转诊手续。应转诊而未办理转诊手续,私自到省、市级定点医疗机构住院就诊并符合报销政策规定的,降低报销比例10%给予报销。
二、单病种付费制度
单病种定额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照合理规范的临床路径(参照卫生部临床路径管理汇编),对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。按病种收付费,原则上费用超出部分由医疗机构承担,结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费平衡备用金(中西医治疗费用同标准)。
天水市新农合市级定点医疗机构
单病种定额付费标准表


  疾病名称 市级医院(三级医院)
限定价格(元) 定补标准(元) 自付金额(元)
  正常分娩 1900 每例“降消”项目补助500元,新农合补助650元 750
  剖宫产 4500 2700 1800
3 卵巢良性肿瘤(手术、单侧) 4400 2640 1760
卵巢良性肿瘤(手术、双侧) 5500 3300 2200
4 子宫肌瘤(手术) 5000 3000 2000
5 单纯性阑尾炎(手术) 3800 2280 1520
6 胆囊结石(手术、经腹腔镜) 6000 3600 2400
胆囊结石(手术) 4400 2640 1760
7 腹股沟斜疝(单侧手术,含材料费) 3800 2280 1520
8 睾丸鞘膜积液(手术) 3800 2280 1520
9 白内障(单眼手术、含材料费) 3600 2160 1440
10 小儿支气管肺炎(中医或西医) 2000 1200 800
11 婴幼儿腹泻 1500 900 600
12 单纯性甲状腺瘤(手术) 4400 2640 1760
13 乳腺纤维瘤(手术) 3800 2280 1520
14 慢性阻塞性肺疾病 4500 2700 1800
15 慢性萎缩性胃炎 2600 1560 1040
16 疱疹性咽炎 2000 1200 800
17 上呼吸道感染 2000 1200 800
18 病毒性心肌炎 2800 1680 1120
19 细菌性痢疾 2300 1380 920
20 耳源性眩晕 2900 1740 1160
21 鼻窦炎 1300 780 520
22 粘连性肠梗阻(手术) 4800 2880 1920
23 精索静脉曲张(手术) 4300 2580 1720
24 前列腺增生(尿潴留,手术治疗) 6900 4140 2760
前列腺增生(尿潴留,非手术治疗) 2800 1680 1120
25 功能性子宫出血(手术) 5000 3000 2000
功能性子宫出血(非手术) 2500 1500 1000
26 颅内闭合性损伤 5300 3180 2120
27 恶性肿瘤化疗 5600 3360 2240
28 椎动脉型颈椎病 3300 1980 1320
29 取除骨折内固定装置 2500 1500 1000
30 输尿管结石(手术) 3800 2280 1520
31 充血性心肌病 4000 2400 1600
32 肠系膜淋巴结炎 3000 1800 1200
33 高血压Ⅲ级 3300 1980 1320
34 新生儿缺血缺氧性脑病 3800 2280 1520
35 新生儿高胆红素血症 4800 2880 1920
36 先兆流产 3500 2100 1400
37 鼻出血 1300 780 520
38 病毒性肝炎 4800 2880 1920
39 肛瘘(肛周脓肿、手术) 2500 1500 1000
40 脑出血 7000 4200 2800
41 肝硬化 5300 3180 2120
42 急性肾小球肾炎 4500 2700 1800
43 急性肾盂肾炎 2800 1680 1120
44 过敏性紫癜(含并发症) 3400 2040 1360
45 带状疱疹 1900 1140 760
46 骨折(上下肢手术、不含材料费) 4500 2700 1800
骨折(上下肢、非手术) 4500 2700 1800
47 新生儿窒息 3600 2160 1440
48 急性胃肠炎 1900 1140 760
49 鼻中隔偏曲(手术) 4500 2700 1800
50 异位妊娠(手术) 5000 3000 2000
  备注:1、中医药、地产中药材(含院内制剂)及其验方处方、中医适宜技术等中医药治疗单病种与西医治疗同价、同标准。2、上述病种为无合并症和严重并发症患者的诊疗费用,有合并症或严重并发症按照非单病种标准执行。3、手术材料限制为国产普通材料。

三、重大疾病限额付费制度
重大疾病限额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下,对患有重大疾病的参合患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高费用限制,超出限额的费用由定点医疗机构承担的一种付费方式。27种农村重大疾病患者,在定点医疗机构治疗时不设起付线,不受新农合用药目录和诊疗目录的限制,不计入患者当年新农合封顶线计算基数。定点医疗机构应按照卫生部颁布的相关疾病临床路径实施治疗,在最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容。重大疾病实际治疗费用未超过病种最高限额,定点医疗机构按实际费用的70%垫付,患者按30%的比例支付;超过病种限额的,超出部分由定点医疗机构承担,最高限额的70%由医疗机构垫付,患者按最高限额的30%支付。

 天水市农村重特大疾病病种市级医疗机构限额标准及新农合补偿支付标准

序号 疾病名称 病种最高限额 新农合补偿支付限额 民政重大疾病救助最高标准 备   注
市级 市级
1 急性早幼粒白血病 7.65 5.36 6 累计/年
儿童低危急性淋巴细胞白血病 14.45 10.12 6 累计/年
儿童中高危急性淋巴细胞白血病 19.55 13.69 6 累计/年
2 儿童简单先心病 2.55 1.79 2.5  
儿童复杂先心病 3.4 2.38 2.5  
儿童单纯性先天性心脏病 2.55 1.79 2.1 累计/年
3 中重度神经性耳聋(听觉植入)       累计/年
4 乳腺癌 8.5 5.95 1.3 普通放疗市级1.27万,重性强化市级2.55万,累计/年
5 宫颈癌 8.5 5.95 1.5 累计/年
6 终末期肾病 7.2 3  5.06   累计/年( 每月5000元,门诊/住院不限 )
7 耐多药肺结核病 4.25 2.98   累计/年
8 重性精神病 2.55 1.79 0.8 累计/年
9 血友病A 3.4 2.38   累计/年
10 慢性粒细胞白血病 17 11.9   累计/年
11 肺癌 5.95 4.17   累计/年
12 食道癌 5.95 4.17   累计/年
13 胃癌 5.95 4.17   累计/年
14 I型糖尿病 2.55 1.79   累计/年
15 甲亢 1.7 1.19   累计/年
16 急性心肌梗塞 4.25 2.98   内科融栓治疗市级1.28万,支架治疗市级4.25万,累计/年
17 脑梗死 4.25 2.98   累计/年
18 结肠癌 6.8 4.76   累计/年
19 直肠癌 6.8 4.76   累计/年
20 唇腭裂 2.55 1.79   唇裂修补市级0.85万,腭裂修补(含补片)市级2.55万
21 艾滋病机会性感染 1.7 1.19   累计/年
22 老年性白内障 0.26 0.18 0.2  
23 儿童脑瘫 2.55 1.79 1.2 康复训练市级1.7万,手术治疗市级0.85-1.7万
24 苯丙酮尿症(特殊门诊除外) 2 1.4   累计/年
25 儿童尿道下裂 1.28 0.9   累计/年
26 肝癌(器官移植除外) 13.6 9.52   累计/年
27 胰腺癌(器官移植除外) 14.45 10.12   累计/年

四、门诊特殊病补偿制度
门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊病实行按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。
(一)纳入新农合门诊特殊病补偿范围疾病(四类34种)
Ⅰ类(4种):尿毒症透析治疗,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害;
Ⅱ类(8种):恶性肿瘤放化疗,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,失代偿期肝硬化,脑瘫,心脏病并发心功能不全,强直性脊柱炎,重症肌无力;
Ⅲ类(12种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,饮食控制无效糖尿病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,艾滋病病人;
Ⅳ类(10种):克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,活动性肺结核。
(二)补偿比例与额度
门诊特殊病补偿不设起付线,可补偿费用的报销比例为70%,Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为6万元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为2万元;Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为1万元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。
新农合补偿相关优惠政策
一、国家基本药物、中医药和医疗康复项目
执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录(2011版)》、《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目(2011)版》,513种基本药物比例提高10%,中医药和医疗康复项目全额报销。
二、特殊人群优惠政策
特殊人群(包括农村五保户、低保户、贫困残疾人、二女户、独生子女户)优惠政策,取消起付线,报销比例提高20%,但合计金额不得超过住院补偿封顶线和实际医药总费用。
新农合病人转诊转院程序
市级定点医疗机构参合住院病人,因病情原因,确需转往市区以上医院诊疗的,主管医师征得科主任同意后,填写《天水市新型农村合作医疗转诊转院审批表》,经医院医保部同意(盖章)后,在病人参合县区合管办登记备案;如条件所限不能到参合县区经办机构办理的,可通过电话、传真等方式办理登记备案手续。
急诊病人可先转诊住院,但应将就诊医院开具的急诊等相关证明,必须在三个工作日内通过电话、传真等方式向参合地合管办登记备案。县级以上医疗机构为参合病人办理转诊转院手续时,应引导患者合理选择就诊医疗机构。
新农合病人住院、结算流程
住院治疗
开住院证→在入院处缴押金、办住院手续→持住院证、农合证或一卡通、身份证或户口本→在三个工作日内到住院大厅新农合窗口进行网上登记→县区新农合办网上审核→治疗结束→持出院通知单、押金条→在住院大厅出院处办理结算→持出院结算发票、出院证明、诊断证明、病案首页、病历资料、外伤相关资料、农合缴费发票、农合证或一卡通、户口本→到住院大厅1号窗口审核→到住院大厅相应县区新农合窗口报销。
未按时登记者,须在出院前由患者/委托人书面申请,经患者所在乡镇农合办盖章、区农合办签字同意后方可报销,否则费用自理。
第五节  外伤界定
一、秦州区:非第三方责任外伤患者,住院三个工作日内由主管医生开具《天水市新型农村合作医疗意外伤害病人事故责任审批表》和《秦州区新农合意外伤害无第三者责任人确认声明书》,写明患者受伤主要经过、时间地点,到村委会和乡镇农合办调查、审核盖章并加意见。
二、麦积区:非第三方责任外伤患者,住院三个工作日内患者到6号窗口领取《麦积区参合农民外伤(中毒)原因调查表》,由村委会负责人填写受伤原因、地点、时间,见证人签名并写上身份证号,然后加盖村委会和乡农合办公章并加注意见。
三、秦安县:非第三方责任外伤患者,住院三个工作日内由主管医生填写《天水市新型农村合作医疗意外伤害病人事故责任审批表》,写明患者受伤主要经过、时间地点,到村委会和乡镇政府调查、审核盖章并加意见。
四、清水县:非第三方责任外伤患者,住院三个工作日内患者到6号窗口领取《清水县参合群众合作医疗外伤情况调查表》,由村委会负责人填写受伤时间、地点和经过,目击人签字,然后加盖村委会和乡镇农合办公章并加注意见。
五、如为自伤、自残、酗洒等或有第三方责任的按自费结算。
 
 

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