天水市城镇职工、居民基本医疗保险
时间:2014-03-10 11:08:37 来源:天水四○七医院
天水市城镇职工、居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险实行市级统筹,统一政策、统一缴费标准、统一基金收支管理、统一业务流程管理。
城镇居民基本医疗保险以县区为统筹单位,实行属地化管理。
一、住院起付线(门槛费)
住院起付线(门槛费)是指使用统筹基金前必须由个人支付的医疗费用额度。起付标准按参保人员在一个年度内首次住院时的医院级别确定。
职工:三级医院800元,二级医院400元;
居民:300元。
职工当年再次住院者,起付标准可依次降低100元,但不能低于首次起付标准的50%。居民不降。
二、统筹基金支付标准
统筹基金支付标准是指医保中心与医院协议支付的医保就诊次均费用额度,不包含患者自付部分。
2012年  职工:3500元,居民:2500元;
2013年  职工:4000元,居民:2600元;
三、最高支付限额
    最高支付限额是指医保统筹基金在一个年度内累计支付给一名参保患者的最高金额限度。
天水市城镇基本医疗保险最高支付限额为6万元。大额医疗保险最高支付限额为26万元,在医保中心或商业保险机构支付。
四、报销比例
报销比例见下表:
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居民连续缴费,每满一年,从次年起统筹基金支付住院费的比例提高1个百分点,最高可提高5个百分点(即最高可报销80%)。
五、特殊病种(大病)
凡患恶性肿瘤,心肌梗塞,脑出血,脑梗死,尿毒症,且住院统筹支付金额在定额150%以上的患者,可申请特殊病种补助。
六、部分报销项目
部分报销项目是指先由个人自付10%,剩余部分纳入统筹基金按分段累计进行报销的项目。乙类药品、特殊检查、特殊治疗、特殊卫生材料费等属于部分报销项目。
七、外伤界定
非第三方责任外伤患者,在入院三个工作日内主管医生填写《外伤调查认定登记表》,由患者所在单位(社区)、医保部对外伤原因进行界定。如为自伤、自残、酗洒等或有第三方责任的按自费结算。
八、住院、结算流程
住院治疗
开住院证→在入院处缴押金、办住院手续→持单位及所在县区医保中心介绍信、住院证、《医保手册》、身份证→在三个工作日内到住院大厅医保窗口登记→将《医保手册》、介绍信交科室护士长保管→治疗结束→持出院通知、出院证明、诊断证明、病案首页、押金条、《医保手册》、介绍信→到住院大厅医保窗口结算。
未按时登记者按自费结算。
九、介绍信相关说明
(一)天水市市直单位职工、离休干部,持住院证、《医保手册》、身份证,到单位开具介绍信即可办理登记手续。
(二)天水市各县区职工及居民,除单位或社区介绍信外,还需所属县区医保中心介绍信。
(三)灵活就业人员,持住院证、《医保手册》、身份证,直接到医保中心开具介绍信。
十、转诊转院
在本院住院,因条件限制确需转往本市行政区域外就医的城镇职工,由主管医生开具诊断证明,征得科主任签名同意后到医院医保部办理转诊转院手续,并报同级医保中心审批备案。
城镇居民患者须三级医院开具转诊转院手续。
转诊转院率<同期医保住院患者3%。
十一、异地就医
在我市境外因突发急、危重病需在异地住院治疗的患者,应在入院五个工作日内将医院名称、科室、床号、所患疾病等情况,告知所属医疗保险经办机构备案。其发生的就医费用先由本人垫付,就医结束后,凭《医保手册》、就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、用人单位或所在地医保中心介绍信,到同级医保中心办理报销手续。
未按规定备案或手续不齐的患者,医保中心不予报销医疗费用。
十二、二次入院
因同一病种,在间隔时间少于15天内,在同一科室再次住院治疗的视为二次入院。如为二次入院者,主管医生须报医院医保部审批,且医保中心只按当年定额标准支付一次费用。
 
 

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