《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案 - 院感简讯

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《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案

时间：2015-07-11 11:20:58　来源：

2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球年度宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。
长期以来，我国一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在全国医疗卫生机构内规范、有效地实施，提升卫生保健服务参与者手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我国医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以清洁的手呵护健康的庄严承诺，根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》，结合我国当前医疗卫生机构手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。
一、工作主题
清洁的手，呵护健康
二、工作目标
（一）总体目标
全面推动医疗卫生机构手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。
（二）具体目标
1.开展现状调查，基本掌握我国医疗卫生机构手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；
2.开展专项工作指导方案前后医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染（仅限三级以上医院）发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据；
3.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；
4.以改善医疗卫生机构医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；
5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合国情实际的手卫生质量持续改进长效机制。
（三）量化指标
1.医疗卫生机构手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；
2.医疗卫生机构医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；
3.医疗卫生机构医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上。
三、年度任务
各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.完成手卫生基线调查
依托省级医院感染质量控制机构，在本地抽取不同类型、级别的医疗卫生机构开展手卫生工作现况调查（《手卫生工作现状调查表》见附件1）。每个省级地方参与现状调查的医疗卫生机构数不少于70所，其中，二、三级综合医院各15所（其中县级医院不少于5所），二、三级专科医院各5所；一级医院、城镇社区卫生服务机构各10所；门诊部、诊所各5所。
2.制定并实施第一年度工作方案。
重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：
（1）根据基线调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；
（2）总结我国医疗卫生机构实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；
（3）开展以查找不足和问题为主要目的的医疗卫生机构手卫生规范落实情况督导调研，督导频率、方式和内容可根据不同地区实际情况确定，基本内容详见《手卫生工作督导调研内容与结果记录表》（附件2）。各省级医院感染质量控制机构应对督导调研采集的数据进行汇总上报。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
制定并实施第二年度工作方案。具体内容包括：
1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施；
2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；
3.地市级以上地方医院感染质量控制机构和医疗卫生机构能够开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；省级医院感染质量控制机构对监测数据及时汇总上报；
4.阶段性总结与经验分享。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.制定并实施第三年度工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：
（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；
（2）各级区域性医院感染质量控制机构和医疗卫生机构认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；
（3）制定并实施国家手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；
（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。
2.实施效果评价
选取不同地区、级别的医疗卫生机构，开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：
（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；
（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；
（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；
（4）中国手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；
（5）对全球推进手卫生的贡献。
四、年度工作目标
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%；
3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；
4.医疗卫生机构结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测；
5.了解手卫生产品和用品使用量。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%；
3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；
4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；
5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的地区和医疗卫生机构应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；
3.医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；
4.对比研究本地区、本单位专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；
5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；
6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本地区、本单位的执行报告；
7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。

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