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天水市医疗保障局关于进一步推进国家谈判 药品有关政策落地实施的通知
时间：2019-12-25 08:49:37　来源：天水市医疗保障局关于进一步推进国家谈判 药品有关政策落地实施的通知

天水市医疗保障局关于进一步推进国家谈判
药品有关政策落地实施的通知

 
各县区医疗保障局，各有关定点医药机构：
为了切实推进国家谈判药品有关政策落地实施，最大限度保障参保患者用药需求，根据省医疗保障局《关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知》（甘医保函[2019]107号）精神,结合我市实际，现就全市推进国家谈判药品政策落地实施有关事项通知如下：
一、我市纳入基本医保药品目录的国家谈判药品
国家谈判药品是指国家层面牵头进行价格谈判并纳入国家医保目录的药品，包括2016年原国家卫生计生委牵头首批公布的3种谈判药品,2017年人社部公布的36种谈判药品和2018年国家医疗保障局公布的17种谈判抗癌药品，共计56种（以下简称谈判药品），全省已分批纳入甘肃省城镇职工和城乡居民基本医疗保险药品目录（见附件1），我市随着国家谈判药品进入目录及省上对基本医疗保险药品目录的动态调整，严格执行全省统一的医保目录并及时跟进实施。
二、谈判药品的适用范围及管理规定
（一）谈判药品适用于全市范围内的参保人员（以下简称参保人员）住院、门诊治疗，使用范围严格按照《药品目录》用药范围及限定支付范围规定执行。
（二）全市医保部门对谈判药品实行 “定医疗机构、定零售药店、定责任医师”的三定管理。进一步提高对谈判药品诊疗及使用服务能力，筛查确定具备相应技术、资质的综合医院和定点药店（见附件2）纳入“三定管理”，由定点医疗机构指定并在市医保局备案的相关科室副主任以上医师（见附件3），负责对参保人员提供包括诊断、开具处方、随诊跟踪、用药评估等相关诊疗服务。责任医师要严格掌握临床适应症，不得擅自扩大谈判药品临床使用范围。
（三）谈判药品治疗性用药的参保患者均可在指定医药机构购药使用。谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控、药占比、个人自付比例、例均费用等考核指标范围。
有（慈善）合作机构赠药的药品，参保患者在首次用药后，责任医师有义务告知及协助参保患者向（慈善）合作机构申请慈善援助，经（慈善）合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药。
三、谈判药品支付政策
（一）本地、异地参保人员住院使用谈判药品均不需医保经办机构单独审批。参保人员住院治疗使用谈判药品，由个人自付20%后再纳入乙类药品予以结算。住院期间使用的谈判药品费用与其它住院费用一同结算，因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品，但应与当次住院费用一同结算。定点医药机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。
（二）谈判药品门诊实行申请、鉴定、审核、备案制度。谈判药品门诊购买使用包括指定医疗机构和指定零售药店购药两个渠道。参保患者出院后或经诊断可以门诊治疗用药的，责任医生有义务告知患者携带相关证明到参保地（转诊患者、本地患者、异地安置患者）或就医地（异地安置患者）医保经办管理机构办理申请、备案手续。参保患者申请时，属于城镇职工门诊特殊病种或城乡居民门诊慢性特殊疾病病种的，参保患者需提供《门诊特殊病种审批表》或《门诊慢性特殊疾病申报认定表》，到参保地医保经办机构审核备案，符合条件的发给《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》，可享受一个年度的谈判药品医保待遇。不属于城镇职工门诊特殊病种或城乡居民门诊慢性特殊疾病病种的，参保患者需提供住院病历复印件或门诊病历及治疗方案，诊断建议（证明）书，以及专门机构特殊化验指标结果报告单，经医师鉴定、医院医保办复核后在参保地医保经办管理机构审核备案，符合条件的发给《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》，可享受一个年度的谈判药品医保待遇。谈判药品医保支付自《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》核发之日生效。一年后仍需继续使用谈判药品的，重新申请办理。
经过审核备案后，参保患者持社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药，责任医师或执业药师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方，并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量。原则上谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。
（三）参保人员门诊使用谈判药品的，实行单独审批，不设起付线单独结算。城镇职工门诊使用谈判药品按70%报销，城乡居民门诊使用谈判药品按60%报销。属于门诊特殊病种或门诊慢性特殊疾病病种范围的，不挤占门诊特殊病种或门诊慢性特殊疾病病种限额，但不得重复享受门诊特殊病种或门诊慢性特殊病病种报销政策。
（四）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员确诊需门诊使用谈判药品的，尊重参保患者本人意愿，可按照就医地谈判药品使用流程规定办理使用，也可按照参保地谈判药品使用流程规定办理使用，以参保地谈判药品政策报销；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用谈判药品的，确符合医保限定支付标准的，可补办备案审核手续后以参保地谈判药品政策报销。合规异地转诊就医参保患者需门诊使用谈判药品的，须经就医地指定医疗机构责任医师鉴定和评估，出具谈判药品使用诊疗方案，经参保地医保经办管理机构审核备案后，可在就医地或参保地指定医药机构购买使用谈判药品，在参保地按政策进行报销。
（五）享受谈判药品医保待遇的参保患者在指定医药机构购买谈判药品只需支付个人自付部分，医保基金支付的费用由医保经办管理机构与指定医药机构按月结算。暂不具备即时结算条件的，由患者先行垫付，凭有效票据到参保地医保经办管理机构审核报销。
（六）参保患者经审核使用肿瘤靶向治疗药品，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1 种药品的医疗费用。如确需使用2种以上药品的，须由定点医疗机构指定专家审定并经医保经办管理机构审核后方可支付。
    （七）以下几类情形谈判药品医保基金不予支付：
1.门诊未经审核备案使用谈判药品的；
2.不符合医保限定支付范围而责任医师开具了谈判药品的；
3.不符合医保限定支付范围参保患者自行购买谈判药品的；
4.参保患者在非指定医药机构购买使用谈判药品的；
5.经责任医师评估病情不需继续使用谈判药品但参保患者仍自行购药的；      
6.医保基金不予支付的其他情形。
   四、工作要求
（一）各级医保部门要正确引导，广泛宣传谈判药品政策，着力提高服务水平，切实减轻人民群众用药负担。同时要将谈判药品诊疗服务纳入医药机构服务协议管理范围，加强诊疗行为监管。做好谈判药品用药监测评估和费用分析，加强对指定医药机构备案、处方、备药、销售、支付等环节的全程监管，确保符合条件的患者能够买得上、用得上、可报销谈判药品。对不按规定采购、供应、使用谈判药品的指定医药机构，将取消谈判药品相关诊疗服务资格，对负责人进行约谈，并纳入本年度考核评价。参保患者转卖谈判药品谋取不正当利益的行为按欺诈骗保有关规定严肃处理。
（二）定点医药机构要以履行政治责任、社会责任为己任，以患者需求为出发点，无条件采供谈判药品。医保部门对影响患者购买使用谈判药品的定点医药机构，给予约谈、通报批评或暂停结算。定点医药机构要严格按照国家谈判的价格采供配备谈判药品，做好备药管理，为参保患者提供安全有效的药品和优质的药学服务。谈判药品指定医药机构全省范围共享互认，省域内异地购药不再单独审批。
（三）各定点医药机构要坚持正确导向,积极宣传国家谈判药品价格下降以及政府将谈判药品纳入基本医疗保险报销范围给患者带来的福音，要在报销窗口等醒目位置，通过LED显示屏、宣传栏等方式将谈判药品名称、经办流程、报销比例等内容进行宣传，提高政策知晓率,自觉接受社会监督，确保国家谈判药品政策落地见效。
（四）市社会保险稽核中心要对基本医疗保险结算系统及时进行维护、更新，确保参保人员住院、门诊使用谈判药品能够即时结算。
    五、本通知规定自下发之日起执行，原谈判药品相关政策文件与本通知不相符的，按本通知规定执行。
 附件: 1.国家谈判药品目录
       2.天水市实施谈判药品定点医院、零售药店名单
       3.天水市实施谈判药品定点医院指定责任医师名单           
       4.《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》
 
 
 
天水市医疗保障局
                            2019年7月30日
 
 
 
附件1
国家谈判药品目录
序号 药品名称 剂型 医保支付标准 备   注
36种国家谈判药品名单
1 利拉鲁肽 注射剂 410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔） 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
2 替格瑞洛 口服常释剂型 8.45元（90mg/片） 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。
3 重组人尿
激酶原		 注射剂 1020元（5mg（50万IU）/支） 限急性心肌梗死发病12小时内使用。
4 重组人凝
血因子Ⅶa		 注射剂 5780元（1mg（50KIU）/支） 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
5 重组人脑
利钠肽		 注射剂 585元（0.5mg（500U）/瓶） 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。
6 托伐普坦 口服
常释剂型		 99元（15mg/片）
168.3元（30mg/片）		 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
7 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7.05元（240mg/片）
3.04元（80mg/片）		 　
8 吗啉硝唑
氯化钠		 注射剂 106元（100ml：500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶） 限二线用药。
9 泊沙康唑 口服
液体剂		 2800元（40mg/ml 105ml/瓶） 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
10 曲妥珠单抗 注射剂 7270.16元（440mg（20ml）/瓶） 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
11 贝伐珠单抗 注射剂 1934.26元（100mg（4ml）/瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
12 尼妥珠单抗 注射剂 1700元（10ml：50mg/瓶） 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
13 利妥昔单抗 注射剂 2294.44元（100mg/10ml/瓶）
7866.26元（500mg/50ml/瓶）		 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
14 厄洛替尼 片剂 182.25元（150mg/片）
133.62元（100mg/片）		 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
15 索拉非尼 片剂 190.62元(0.2g/片) 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
16 拉帕替尼 片剂 66.66元（250mg/片） 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
17 阿帕替尼 片剂 131.603元（250mg/片）
185.5元（375mg/片）
197.49元（425mg/片）		 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
18 硼替佐米 注射剂 5639.5元（3.5mg/瓶）
2344.26元（1mg/瓶）		 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。
19 重组人血管内皮抑制素 注射剂 630元
（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）		 限晚期非小细胞肺癌患者。
20 西达本胺 口服常释剂型 385元（5mg/片） 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
21 阿比特龙 片剂 135.57元(250mg/片) 限转移性去势抵抗性前列腺癌。
22 氟维司群 注射剂 2306元（5ml：0.25g/支） 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
23 重组人干扰素β-1b 注射剂 590元（0.3mg/支） 限常规治疗无效的多发性硬化患者。
24 依维莫司 片剂 143.56元（5mg/片）
84.44元（2.5mg/片）		 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
 
 
25 来那度胺 片剂 811.92元（10mg/片）
1030.68元（25mg/片）		 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。
26 喹硫平 缓释
控释剂型		 3.72元（50mg/片）
10.76元（200mg/片）
14.68元（300mg/片）		 　
27 帕罗西汀 肠溶
缓释片		 4.59元（12.5mg/片）
7.8元（25mg/片）		 　
28 康柏西普 眼用
注射液		 5550元（10mg/ml 0.2ml/支） 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
29 雷珠单抗 注射剂 5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（预充式）） 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4. .每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
30 司维拉姆 口服
常释剂型		 8.1元（800mg/片） 限透析患者高磷血症。
31 碳酸镧 咀嚼片 14.65元（500mg/片）
19.98元（750mg/片）
24.91元（1000mg/片）		 限透析患者高磷血症。
32 银杏二萜内酯葡胺注射液   316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg） 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。
33 银杏
内酯注射液		   79元（2ml/支，含萜类内酯10mg） 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。
34 复方黄黛片   10.5元（0.27g/片） 限初治的急性早幼粒细胞白血病。
35 注射用
黄芪多糖		   278元（250mg/瓶） 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。
36 参一胶囊   6.65元（含人参皂苷Rg3 10mg/粒） 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。
3种国家谈判药品名单
1 替诺福韦
二吡呋酯		 片剂 490元（300mg*30片/瓶） 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴传播阻断
2 埃克替尼 片剂 64.05元（125mg/片） 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
3 吉非替尼 片剂 228元（250mg/片） 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
17种国家谈判抗癌药品名单
1 阿扎胞苷 注射剂 1055元（100mg/支） 成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
2 西妥昔单抗 注射剂 1295元（100mg(20ml)/瓶） 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
3 阿法替尼 口服
常释剂型		 200元（40mg/片);
160.5元（30mg/片）		 1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
4 阿昔替尼 口服
常释剂型		 207元（5mg/片);
60.4元（1mg/片）		 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
5 安罗替尼 口服
常释剂型		 487元（12mg/粒);
423.6元（10mg/粒);
357元（8mg/粒)		 限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
6 奥希替尼 口服
常释剂型		 510元（80mg/片);
300元（40mg/片）		 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
7 克唑替尼 口服
常释剂型		 260元（250mg/粒);
219.2元（200mg/粒）		 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
8 尼洛替尼 口服
常释剂型		 94.7元（200mg/粒);
76元（150mg/粒)		 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。
 
9 培唑帕尼 口服
常释剂型		 272元（400mg/片);
160元（200mg/片)		 晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
10 瑞戈非尼 口服
常释剂型		 196元（40mg/片） 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。
11 塞瑞替尼 口服
常释剂型		 198元（150mg/粒） 接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
12 舒尼替尼 口服
常释剂型		 448元（50mg/粒);
359.4元（37.5mg/粒);
263.5元（25mg/粒);
155元（12.5mg/粒)		 1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
13 维莫非尼 口服
常释剂型		 112元（240mg/片） 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
14 伊布替尼 口服
常释剂型		 189元（140mg/粒） 1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
15 伊沙佐米 口服
常释剂型		 4933元（4mg/粒);
3957.9元（3mg/粒);
3229.4元（2.3mg/粒)		 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
16 培门冬酶 注射剂 2980元（5ml:3750IU/支);
1477.7元（2ml:1500IU/支）		 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
 
17 奥曲肽 微球
注射剂		 7911元（30mg/瓶);
5800元（20mg/瓶)		 胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
 
 
 
附件2    
天水市实施谈判药品定点医院、零售药店名单
  序号 定点医院名称 定点零售药店名称及地址
  1 天水市第一人民医院 兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司八十六分店                              地址：天水市秦州区环城西路依河园小区一楼
  2 天水市第二人民医院       （天水市中西医结合医院） 兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司九十八分店                              地址：天水市秦州区建设路196号（东桥头）
  3 天水市第四人民医院 甘肃德生堂医药科技集团有限公司天水四店                                 地址：天水市秦州区建设路209号
  4 天水市中医医院 国药控股甘肃有限公司天水慢病专业药房                                  地址：天水市秦州区建设路196号（市一院对面)
  5 天水四零七医院 甘肃德生堂医药科技集团有限公司天水三店                                 地址：天水市麦积区渭滨北路商业建筑2011-36
  6 　 国药控股甘肃有限公司天水慢病专业药房麦积店                                     地址：天水市麦积区渭滨北路商业建筑3号房屋一层商铺
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件4
 
 
甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
甘肃省医疗保障局  印制
谈判药品审核备案表
个人信息 姓名 　 性别 　 年龄 　 医保类别 　
社会保障号（身份证号） 　
工作单位(家庭住址） 　
指定的医疗机构 　
联系人 　 联系电话 　
谈判药品
使用计划		 名称 剂型 规格 单价
　 　 　 　
　 　 　 　
责任医师
意  见		 责任医师临床使用依据
                       
                                      
 
（盖章）
    责任医师（副主任医师以上签字）：                        
年    月   日
定点医疗
机构意见

                                     
                                    （盖章）
医疗机构医保办负责人（签字）：                     
                                     年    月   日
医保经办
管理机构
意  见		                                           
                                        
 
（盖章）
     负责人（签字）：   
                                            年    月   日
 
谈判药品使用情况登记表
 
序号 使用时间 名称 剂型 规格 用药数量 单价 药品总费用 用药调整意见 责任医师或执
业药师签字
1                  
2                  
3                  
4                  
5                  
6                  
7                  
8                  
9                  
10                  
11                  
12                  
13                  
14                  
…                  
 
注：本手册一式三份，医保经办机构、定点医药机构、患者本人各一份。
 
 

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