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打击欺诈骗取 医疗保障基金专项行动方案
时间：2019-12-25 08:44:41　来源：打击欺诈骗取 医疗保障基金专项行动方案

关于印发天水市打击欺诈骗取
医疗保障基金专项行动方案的通知

 
各县区人力资源和社会保障局、卫生计生局、公安局、食品药品监督管理局：
为认真贯彻落实甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组《关于印发甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知》（甘人社明电〔2018〕156号）要求，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，现将《天水市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》印发你们，请遵照执行。
 
 
天水市人力资源和社会保障局        天水市卫生和计划生育委员会
 
 
 天水市公安局                天水市食品药品监督管理局
        
                    2018年10月9日
 
 
 
 

天水市打击欺诈骗取医疗保障
基金专项行动方案

 
为切实加强全市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据我省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组《关于印发甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知》（甘人社明电〔2018〕156号）要求，结合目前我市人社部门正在开展的“2018年度定点医疗机构基本医疗保险专项稽核”工作，制定本方案。
一、目标任务
以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，确保医保基金安全。
二、组织领导
本次专项行动由市人社局牵头，市卫计委、市公安局、市食药监局等部门参加，成立专项行动领导小组，市人社局局长李海成任组长，相关部门分管领导为副组长，领导小组下设办公室，办公室设在市社保稽核中心,具体负责专项行动的组织协调和日常工作，各部门根据工作需要抽调人员，组成专项行动检查队伍，开展工作，专项行动成员单位职责分工如下：
人社部门：负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。
公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
食药监部门：配合对定点零售药店的专项检查。
三、行动内容
结合日常监管审核，智能监控筛查疑点及投诉举报线索，随机抽样，对医保基金使用情况开展检查，针对有举报线索的案例，开展重点检查，并一追到底，检查重点如下：
（一）定点医疗机构。检查医疗机构要覆盖辖区定点医疗机构总数的10％以上，县域范围内不低于10家；包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：
1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；
3.人证不符、恶意挂床住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书或票据等行为；
4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；
6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；
7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；
8.其他违法违规及欺诈骗保等行为；
9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。
（二）定点零售药店。检查药店覆盖辖区定点零售药店总数的10％以上。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡（医保卡等）套取医保基金的行为。
（三）参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：
1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性，发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯，就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。
2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况，主要对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控及审核情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。
四、总体安排
本次专项行动为期三个半月，从2018年9月中旬到12月，分动员部署、自查、抽查复查、整顿处理总结四个阶段进行，着重整治近年来定点医药机构中存在的过度治疗、低标准住院、串换药等突出问题，切实维护“三个目录”的权威性，对发现的问题做到经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批、新闻媒体曝光一批。
第一阶段：动员部署（9月中旬—9月下旬）。制定并印发全市专项行动方案，成立相应组织机构。公布市、县（区）相关部门医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。
第二阶段：自查（10月上旬—10月中旬）。各县（区）要结合目前全市正在开展的“2018年度定点医疗机构基本医疗保险专项稽核工作”，并将稽核范围扩大到辖区内定点零售药店，重点梳理出可疑机构或个人并进行锁定，展开全面深入细致的调查和检查，查实违规事实。各县（区）于2018年10月15日前将自查情况形成书面报告，填写《甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》，报市专项行动领导小组办公室。
第三阶段：抽查复查（10月下旬－11月底）。10月下旬，省市专项行动领导小组对各县（区）查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。11月份，主要是迎接国家检查，由专项行动厅际领导小组、市专项行动领导小组全力配合专项行动部际领导小组抽查和复查。
第四阶段：整顿处理总结（12月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，人社行政部门会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。梳理各种违规实例，整理医保违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑，在认真总结专项行动中存在问题与不足的同时归纳整理好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。本次专项行动持续时间长、目标明确、任务艰巨、工作量大，各县区、各单位要高度重视，加强组织领导。成立市际专项行动领导小组，明确各机构（单位）任务，落实责任人，强化部门间协作，加强工作调度，公安、卫生计生、食药监部门要按分工做好相关工作，形成打击欺诈骗保工作合力。
（二）细化举措，鼓励创新。各县区要对照本次专项行动内容，制定详细的工作计划，采取有效措施，确保专项行动取得实效。同时，各县区要围绕工作目标，结合本地实际，在完成通知“规定动作”的基础上，积极开拓工作领域，创新工作手段和方式，推动突出问题有效解决。
（三）加强宣传，做好引导。各县区要加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心，积极配合新闻媒体开展舆论监督，加强对违法行为、违法人员的震慑。各地的宣传发动工作，应制定和叫响主题口号，并做到电视有影、广播有声、报纸有文、户外可见、网络能读。有条件的地区可制作视频短片、专题片集中宣传。
（四）强化监督，严肃问责。各县区要加强监督，对存在突出问题不作为、慢作为的，严格落实责任追究制度。对工作不到位造成基金损失和不良社会影响的，要严肃追究单位负责人和经办人员责任。对公立医院长期存在问题得不到解决的，人社部门应依据《社会保险法》向卫生计生等部门提出处理建议，卫生计生等部门应依法依规作出处理。
（五）完善资料，严格归档。各县区在专项行动阶段印发的实施方案、培训资料、检查情况的备查资料、自查原始资料等要
 
及时归档，确保档案资料齐全，以备上级部门检查。
（六）汇总情况，全面总结。本次专项行动工作结束后，各县区要全面梳理总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，并从源头上予以治理。
 
附件：
1.天水市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员名单
2.甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）
3.甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）
 
 

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