关于印发天水市城乡居民基本医疗保险业务经办细则的通知

 
各县区医疗保障局、财政局，国家税务总局各县区税务局：
为进一步细化相关政策、规范工作流程、明确工作要求，切实加强全市城乡居民基本医疗保险业务经办工作，根据《天水市人民政府办公室关于印发天水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（天政办发（2019）62号）等文件精神，制定了《天水市城乡居民基本医疗保险业务经办细则》。现印发你们，请认真贯彻执行。
 
 
 
天水市医疗保障局    天水市财政局
   
 
国家税务总局天水市税务局
2019年8月23日
 
  

天水市城乡居民基本医疗保险
业务经办细则

 
第一章  总  则
第一条  为加强和规范全市城乡居民基本医疗保险（以下简  称城乡居民医保）业务经办工作，根据《天水市城乡居民基本医  疗保险市级统筹实施方案》（天政办发（2019）62号）等规定，制定本细则。  
第二条  本细则适用于城乡居民医保参保登记、基金筹集  就医管理、费用结算、数据统计和档案管理等业务经办管理服务。 
第三条  城乡居民医保业务经办应当遵循依法依规、科学合  理、方便快捷、优质髙效的原则，明确岗位职责、优化服务流程  建立考核机制。  
第四条市医疗保障部门统一领导、组织、协调全市城乡居  民医保业务经办工作。负责全市城乡居民医保业务经办制度、流  程和标准的制定，并依法进行监督管理；组织开展业务经办培训  和工作考核。  
县（区）医疗保障部门负责本行政区域内的城乡居民医保业  务经办工作，对城乡居民医保业务经办制度、流程、标准的落实  情况进行监督管理，组织开展城乡居民医保政策宣传。
税务部门、财政部门、乡镇人民政府（街道办事处）、定点  医疗机构在各自职责范围内负责有关的城乡居民医保经办业务。
第二章  经办职责
第五条  县（区）医保经办机构承担本行政区域内城乡居民医保相关业务经办服务，具体包括：汇总审核城乡居民参保信息；受理核算定点医疗机构申报的医疗费用；受理审核城乡居民医保参保人员（以下简称参保人员）转诊转院及各类异地就医备案；受理核算参保人员非直接结算的医疗费用；办理城乡居民医保转移接续手续；对城乡居民医保经办数据进行整理汇总，建立统计台账，编制统计报表；管理城乡居民医保业务经办工作档案；城乡居民医保经办系统及信息数据管理维护；向税务部门推送应参保人员信息。
第六条  税务部门负责全市城乡居民基本医疗保险费征缴，向医疗保障部门及时推送参保人员缴费信息。
第七条  乡镇人民政府（街道办事处）负责本辖区城乡居民参保相关工作。具体包括：采集、核实城乡居民参保登记基本信息（包括姓名、性别、身份证号、社会保障卡号、联系方式和家庭住址等）,并录入信息系统，确保应保尽保，避免重复参保对各类特殊人员在信息系统中进行备注标识；汇总上报相关统计数据；组织开展城乡居民医保政策和经办服务管理的宣传。
第八条  各级定点医疗机构负责核实就医患者的参保信息；为符合条件的患者出具转诊转院证明；向参保患者如实告知城乡居民医保相关政策及规定；结算参保人员医疗费用；按要求向医疗保障部门实时上传参保患者入院登记、费用明细和费用结算等信息数据。
第三章  参保登记
第九条  全市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）覆盖范围的所有人员应参加城乡居民医保。具体包括：农村和城镇非从业居民（含中小学生、在园幼儿、学龄前儿童）；各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生（以下简称大中专学生）；在本统筹区内取得居住证，但未在原籍参加城乡居民医保的城乡居民；农民工和灵活就业人员应依法参加职工医保，有困难的可参加城乡居民医保；国家和省市规定的其他人员。
第十条  城乡居民医保应参保人员在户籍（学校）所在县（区）参保。农村居民以行政村为单位组织参保缴费，城镇居民以社区为单位组织参保缴费，大中专院校以学校为单位组织参保缴费。
第十一条 首次参加城乡居民医保的人员，应到户籍所在地的乡镇、社区办理参保登记（非本市户籍的就近在居住地乡镇、社区办理参保登记），填写《天水市城乡居民基本医疗保险个人参保登记表》（附件1）。参保登记时需携带本人户口簿及复印件（包括户口簿首页和参保人本人页）各一份、身份证及复印件各一份（尚未办理身份证的可不提供）、符合社会保障卡制作规范的近期彩色电子照片。其中：新生儿还需提供出生证明原件及复印件各一份，城乡居民最低生活保障对象、特困供养人员、残疾人、建档立卡贫困人口、农村计生“两户”等特殊人群还需提供相关证明材料：非本市户籍外来人员需提供本市居住证。乡镇、社区按照规定的数据格式将本辖区参保登记信息录入《天水市城乡居民基本医疗保险参保人员花名册》（附件2），到所在县（区）医疗保障部门办理参保登记。
第十二条  未在户籍地参保的大中专学生按本细则第十一条规定提供相关资料，由所在学校负责统一进行信息收集、初审、记录、汇总。学校按照规定的数据格式将参保登记信息录入《天水市城乡居民基本医疗保险参保人员花名册》，并携带登记资料与登记信息电子文件到所在县（区）医疗保障部门办理参保登记。
第十三  条参保（缴费）登记信息维护。
（一）每年缴费期结束后，乡镇人民政府（街道办事处）以及大中专院校应根据税务部门推送的缴费信息，在城乡居民医保信息系统中统一对参保人员信息进行维护、更新和比对。
（二）县（区）医疗保障部门及乡镇人民政府（街道办事处）应对城乡居民参保信息进行分类管理，准确标识并及时更新政策规定的各类特殊人群信息，及时移除封存转出和死亡注销人员信息。
第十四条  参保人员的姓名、 户籍地、身份类别等基本信息发生变化时，应携带有关证件、材料及时向参保地乡镇（街道办事处）提出申请，填写《天水市城乡居民基本医疗保险个人信息变更登记表》（附件3），经审核后办理信息变更。
第十五条遗失、损坏社会保障卡的参保人员，须携带本人有效身份证件及时向发卡银行和县（区）医疗保障部门办理挂失手续。填写《天水市城乡居民基本医疗保险补（换）卡申请表》（附件4），到原办理单位补办新卡。
 
第四章  基金筹集
第十六条  城乡居民医保基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的政策，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。全市城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。
第十七条  城乡居民医保的筹资标准，根据国家和甘肃省相关规定，结合全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况进行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比例。
第十八条  城乡居民医保实行一年一次预缴费制，参保人员按筹资标准一次性预缴全年个人缴费部分。每年8月1日至12月20日为集中参保登记缴费期，超过缴费期限的不予补缴（省、市医疗保障部门要求延长的除外）。
第十九条  城乡居民最低生活保障对象、建档立卡贫困人口特困供养人员、优抚对象、重度残疾人、农村“计生两户”等群体的个人缴费，可先行全额缴纳，同级医保、残联、卫健等部门根据缴费凭证及有关信息资料给予全额或定额资助。具体资助标准按相关规定执行。
第二十条  参保人员在城乡居民医保缴费后，死亡、失踪、出国（境）定居或参加其他基本医保的，应及时办理城乡居民医保终止手续，原缴纳的城乡居民医保费不予退还。
第二十一条  各级财政部门应将城乡居民医保财政补助纳入同级财政年度预算。市、县（区）财政补助资金应在当年6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按有关规定预拨和清算。
第五章  待遇享受
第二十二条  城乡居民按规定办理了参保登记缴费后享受城乡居民医保待遇，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。
在省、市医疗保障部门要求的参保缴费延长期内缴费的，待遇享受期为缴费次月至当年12月31日。
大中专学生待遇享受期为当年9月1日至次年8月31日，  毕业当年延长至12月31日（出现本细则所列不应继续享受城乡居民医保待遇的情形除外）。
第二十三条  参保人员不得同时参加城乡居民和城镇职工  基本医保，不得在不同参保地重复参加城乡居民医保。参保人员不重复享受不同险种、不同参保地基本医保待遇。
第二十四条  当年出生且符合国家计划生育政策的新生儿  按其母亲在我市参加的基本医保，自出生之日起随母亲享受当年  基本医保待遇，共享母亲当年基本医保年度报销限额及大病保险  政策，医疗费用以母亲名义报销，并在结算信息系统中进行备注。
当年出生的新生儿应在下年度缴费期限内及时办理参保缴费，享受下年度城乡居民医保待遇。
第二十五条  参保人员在待遇享受期内因就业、入伍、求学户籍迁出等原因，享受职工医保或参保地外城乡居民医保的，不再享受原参保地城乡居民医保待遇；未享受的，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；转入本市职工医保的，从转入之日起停止享受城乡居民医保待遇，城乡居民参保年度内享受的城乡居民医保待遇和职工医保待遇合并计算，不得超过职工医保最高支付限额。
第六章  就医管理
第二十六条  城乡居民医保实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级分工诊疗制度。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊和即时结算。参保人员就医应选择在居住地或发病时所在地附近基层医疗机构接受首次诊治。
第二十七条  参保人员在定点医疗机构就诊时，须提供身份证和社会保障卡（新生儿需提供出生医学证明）,由定点医疗机构核实个人信息，确认参保情况。转诊转院患者还须出示相应的转诊转院手续。定点医疗机构应对参保患者如实告知城乡居民医保相关政策及规定，并发放相应的宣传资料。
第二十八条  参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊转院备案手续，医疗费用直接进行结算；未办理备案手续的，医疗费用不能直接结算，且报销比例降低10个百分点。参保人员转诊转院应按以下规定办理：
（一）在市域内三级定点医疗机构住院就医时须由县（区）行政区域内的二级定点医疗机构办理转诊转院手续，开具《天水市城乡居民基本医疗保险参保人员转诊转院备案表》（附件5），经参保地医疗保障部门在结算系统中备案，并在纸质版备案表上加盖公章后方可生效。在市域内一级、二级定点医疗机构住院就医无需办理转诊手续。
（二）在市域外三级定点医疗机构住院就医时须由市域内二级或三级定点医疗机构办理转诊转院手续，开具《天水市城乡居民基本医疗保险参保人员转诊转院备案表》，经参保地医疗保障部门在城乡居民医保结算系统中备案，并在纸质版备案表上加盖公章后方可生效。
（三）已转外就医人员因病情需要再次转诊转院的，应由转出医疗机构出具转诊转院证明，参保患者在5个工作日内向参保地医疗保障部门电话备案。
（四）上一级定点医疗机构对常见病、多发病和诊断明确  病情稳定的慢性病患者以及康复期患者，应及时向下转诊。下一  级医疗机构在结算医疗费用时，凭下转证明材料免计起付线。  
第二十九条  参保人员在市域外务工或长期居住的，实行备案登记制度。办理了备案手续的，异地就医费用直接结箅；未办理备案手续的，异地就医费用不能直接结算，由参保地医疗保障部门结算，且报销比例降低10个百分点。参保人员异地备案及就医按以下规定办理：
（一）参保人员外出务工（在外长期居住）的，应持社会保障卡、务工（居住）证明等资料在参保地医疗保障部门办理备案手续。备案时填写《天水市城乡居民医疗保险异地务工（居住）就医备案表》（附件6），经参保地医疗保障部门在城乡居民医保结算系统中备案，并在纸质版备案表上加盖公章后生效。
（二）在异地务工（居住）就医备案有效期内，在备案地异地住院发生的医疗费用按相关规定直接结算，在参保地发生的医疗费用不予报销。特殊情况确需到参保地住院治疗的，应提前到参保地医疗保障部门办理备案注销手续。备案有效期为备案登记核准之日至备案注销核准之日。
第三十条  参保人员在市域外因急诊急救、危重症疾病或外岀期间突发性疾病需要及时救洽的，可就近住院治疗。在住院后5个工作日内，由患者本人或家属通过电话（传真）向参保地医疗保障部门备案。电话（传真）备案事项包括本人基本信息、首诊情况、住院科室及床位号等。未办理备案手续的，报销比例降低10个百分点。
第三十一  条参保的在校大中专学生在实习、寒署假、因病休学及法定节假日期间在统筹区外定点医疗机构住院的，应在5个工作日内，由患者本人或家属向参保地医疗保障部门电话（传真）备案。电话（传真）备案事项包括本人基本信息、首诊情况住院科室及床位号等。未办理备案手续的，报销比例降低10个百分点。
第七章  费用结算
第三十二条  参保人员在市域内定点医疗机构发生的医疗费用，由定点医疗机构按报销政策与参保患者直接结算（按规定由医疗保障部门结算的除外）,参保患者只缴纳应由个人承担的部分。定点医疗机构应将所有参保患者入院登记、费用明细和费用结算等数据，通过信息系统真实、准确、完整地实时上传至医疗保障部门，医疗保障部门通过信息系统对上传信息进行实时监控和审核。
第三十三条  办理了异地务工（居住）、转院转诊等备案手续的参保人员，应首先选择纳入国家跨省异地就医结算平台的定点医疗机构就医，按政策规定直接结算医疗费用。因急诊急救未及时备案等各种原因不能直接结算的，由患者先行垫付全部医疗费用，岀院后及时到参保地医疗保障部门申请报销。申请报销时需提交本人社会保障卡、身份证、住院费用发票（原件）、出院证明、病历首页复印件、住院费用清单和《天水市城乡居民基本医疗保险参保人员转诊转院备案表》等资料。县（区）医疗保障部门应在20个工作日内完成资料审核，并按程序上报支付参保人员报销费用。
第三十四条  定点医疗机构应在每月5日前将上月患者相关报销资料报送县（区）医疗保障部门。县（区）医疗保障部门对医疗费用核算后，于当月25日前汇总上报市医疗保障部门按城乡居民医保基金管理相关规定进行拨付结算。每次与定点医疗机构结算时，预留当次拨付金额的10%,年底依据年度考核情况进行清算。
门诊报销资料包括门诊费用发票（原件）、城乡居民医保报销凭证、门诊处方、门诊报销汇总表和拨付申请表等；住院报销资料包括住院费用发票（原件）、住院费用清单、病历首页复印件、出院证眀、转诊转院备寀表、城乡居民医保报销凭证和拨付审批表等。
第三十五条  参保人员因意外伤害发生的住院费用，需到参保地医疗保障部门进行审定，审定时需提交入院病史记录、个人受伤说明、行政村（社区）证明或相关部门的认定材料。确属无第三方责任人的，按照城乡居民医保报销政策进行报销。
第三十六条  跨年度住院的参保人员，入、出院年度连续参保的，医疗费用按照出院年度支付标准报销；参保缴费未连续的，只计算参保年度所发生的医疗费用，按参保年度支付标准报销，未参保年度医疗费用不予报销。
第三十七条  参保人员符合生育政策的住院分娩发生的医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付范围，执行普通住院报销政策。参保孕产妇配偶参加职工生育保险的，享受职工生育保险待遇，不得重复享受城乡居民医保待遇。
第三十八条  参保人员在急诊后转住院治疗且时间不间断的，发生的急诊费用纳入本次住院医疗费用一并报销。在急诊留观床治疗5日以上（含5日）未住院以及急诊治疗后死亡的，发生的急诊医疗费用按照住院费用予以报销。
第八章  经办管理
第三十九条在业务经办过程中，发现参保人员或定点医疗机构存在以下违规违法行为，应及时上报医疗保障部门处理:
1.参保人数、缴费金额不准确的；
2.伪造、变造有关凭证，骗取待遇享受资格的；
3.将本人社会保障卡、转诊转院证明等参保（就医）凭证转借他人或冒名就医的；
4.伪造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费用票据的；
5.隐瞒真实病情、受伤原因的；
6.允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医的；
7.挂床住院、分解住院、冒名顶替住院的；
8.非医保目录内药品、保健品及其它用品纳入结算范围的；
9.提供虚假病历、处方、诊断证明和医疗费票据等材料的；
10.存在过度检查、过度用药、过度治疗等行为的；
11.入院标准把控不严，存在小病大养、住院体检等行为的；
12.转诊转院不符合标准的；
13.擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目的；
14.转借、倒卖定点账号或票据给非定点医疗机构使用的;
15.违反城乡居民医保规定的其它情况。
第四十条  县（区）医疗保障部门应当按照相互分离、相互制约和相互监督的原则，合理设置业务经办岗位、明确职责权限、建立岗位责任制。经办人员应在权限范围内办理业务，各项业务凭证必须有经办人、复核人、审批人签名。
第四十一条  县（区）医疗保障部门应根据医疗保障统计指标体系和工作要求，定期对城乡居民医保经办数据进行整理汇总按照相关规定建立统计台账、编制统计报表、按时进行上报。
第四十二条  县（区）医疗保障部门应按照《档案法》等法律法规和医疗保障相关规定，建立健全档案管理规章制度，配备专兼职人员和适应档案现代化管理要求的技术设备，做好医保业务经办档案的归档立卷和保管、保密、登记、查阅利用、鉴定销毁等工作。城乡居民医保待遇支付相关凭证资料以及各类业务台账、统计报表、会计档案等原始资料要分类整理、规范装订，按保管期限要求妥善管理，并做好电子文档的备份工作。
第九章  附则
第四十三条  本细则自印发之日起施行。原市、县（区）有关部门单位制定的城乡居民医保业务经办相关规定同时废止。
第四十四条  本细则由天水市医疗保障局负责解释。
 
 
 
 
 
抄送：市管各定点医疗机构
天水市医疗保障局                        2019年8月23日印发
附件1
天水市城乡居民基本医疗保险个人参保登记表
登记机构：                                  登记日期：    年   月   日

基本 信息	参保人姓名		性别		出生日期		民族
	身份证号				社保卡号
	联系人		联系电话			个人性质
	健康状况				婚姻状况
	户籍所在地
	家庭住址
	个人 身份 类别	□  普通居民          □  低保户         □ 五保户
		□  一、二级残疾人    □  优抚对象       □ 计生两户
		□  建档立卡贫困户    □  在校学生
签字 确认	参保人（监护人）签名：
	经办人（章）：                                  复核人（章）：

注：1.个人性质指户籍性质，包括非农业户口(城镇)，农业户口(农村)。
2.个人身份类别可根据参保人实际身份状况，填报一项或两项及以上(普通居民包括未入学婴幼儿，在校学生包括幼儿园学童)。

附件2
天水市城乡居民基本医疗保险参保人员花名册
填报单位：

序号

姓名

身份证号

性别

出生日期

民族

婚姻状况

健康状况

家庭地址

联系人姓名

电话号码

参保属性

个人性质

社保卡号

个人身份类别

备注

注：1.参保属性为新参保或续保  
2.个人性质指户籍性质，包括非农业户口(城镇),农业户口(农村)；
3.个人身份类别包括普通居民、在校学生、五保户、一、二级残疾人、优抚对象、计生两户、建档立卡贫困户等，可根据实际身    份情况填报一项或一项以上(普通居民包括未入学婴幼儿，在校学生包括幼儿园学童)。