【医药领域腐败问题】医药领域腐败问题集中整治政策宣传（四）

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DRG付费管理制度、医疗保障基金使用内部管理制度

时间：2024-01-15 10:26　来源：天水四零七医院

为积极推进我院DRG付费工作工作顺利进行，确保付费工作有序开展，合理控制费用，结合省级试点方案精神和我院实际，特制定我院DRG付费管理制度。
一、建立健全医院DRG管理体系，在领导小组的带领下开展工作，负责全院的DRG付费工作的领导、组织和决策。
二、全院员工要积极参加DRG管理知识学习、培训，认真落实DRG相关的政策及管理制度。当政策有变化更新时，由DRG领导小组组织进行培训，将政策文件传达到各个科室，并督促贯彻落实。
三、严格按照《基本医疗保险按疾病诊断分组付费实施办法》及基金监管条例，遵循合理检查、合理治疗、合理收费原则，严格遵守首诊负责制，严格掌握入院指征。杜绝分解住院、挂床住院、高套病种、降低入院指征等违规行为的发生。
四、各职能部门根据医院制定的DRG管理工作计划开展工作，细化本部门涉及DRG付费的相关考评指标及奖惩标准、并落实考核，定期总结并向领导小组汇报。
五、各相关部门每季度进行联合检查，督促科室贯彻落实省、市DRG各项玫策。对存在问题进行反馈、通报、督导整改。
六、DRG领导小组办公室积极收集各部门、科室关于DRG付费实施中的问题、建议，并向上级相关部门反债、争取政策支持。
七、各临床科室积极分析DRG反馈数据并进行核查，及时提交病种入组的相关资料与配合申诉单议工作。
医疗保障基金使用内部管理制度
为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，保证就诊患者合法权益，维持医院可持续发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定医疗保障基金使用内部管理制度，请各科室遵照执行。
一、建立医院医疗保险管理部，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理收费，不断提高医疗质量。
三、首诊医生和出入院结算窗口要认真核验患者身份，按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，向患者如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
四、严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《医用耗材目录》和《诊疗项目目录》相关规定。
五、对明确不属于医保支付范围的医疗服务，主管医师应事先告知患者。因病情需要使用自费药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等项目时，须征得患者/委托人同意，并签署知情同意书。
六、妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据；做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
七、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保部有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
八、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与经办机构签订医疗保险定点服务协议，严格履行协议内容。
九、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用不合理增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
十、坚持“以人民健康为中心，以质量为核心”思想，热心为患者服务。遵循合法、安全、公开、便民的原则，优化就医流程，为就诊患者提供合理、必要、优质、便捷、高效的医疗服务。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各科室医保工作。
十二、加强医疗保险政策的宣传、解释，设置“医疗保险政策宣传栏”，设立“投诉箱”，并公布投诉举报电话，监督指导医保工作。对于参保人员的投诉，及时核实、高效处理。

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